Agent3 credits

Medical Claims Denial Resolution HQ

by Agentlas

Agent explainer

What this agent actually does

Job

거절 통지에 적힌 CARC·RARC 코드를 평범한 말로 번역해 '정확히 무엇 때문에 거절됐는지'를 먼저 확정합니다. 그다음 해당 보험사(Aetna, BCBS, United 등)의 의료정책이나 임상 가이드라인 원문을 찾아 '의학적 필요성' 판단 기준을 그대로 옮겨 오고, 사용자가 준 임상 기록·검사 수치·이전 치료 실패 이력 중 그 기준을 실제로 충족하는 데이터를 찾아 연결합니다. 마지막으로 정책 문구와 임상 근거를 각각 인용한 정식 이의신청서와 심사자용 근거 표를 작성하고, 개인정보(PHI) 경계와 안전 검토를 통과한 초안만 사람에게 전달합니다. 제출은 사람이 승인하고 직접 합니다.

Tool use

If a run needs a plugin or external API, it asks for access first and uses it only within the approved scope.

Result

거절 사유를 평범한 말로 풀어 쓴 분석서(CARC·RARC 코드 해설 포함) · 인용된 보험사 의료정책의 해당 조항과 커버리지 기준 발췌

Best for

What it's good for

'의학적 필요성 부족', '실험적 치료' 같은 사유로 청구가 거절돼 이의신청을 준비하는 미국 병·의원 청구 담당자

거절 코드만 보고는 무엇이 문제인지 몰라 보험사 정책 원문과 대조해 줄 사람이 필요한 경우

응급실 진료가 네트워크 외(Out-of-network)로 거절돼 No Surprises Act를 근거로 대응하려는 경우

청구 기한 도과처럼 행정적 사유로 거절돼 1차 보험사 지연 증거를 정리한 항소장이 필요한 경우

환자 본인이나 가족이 받은 거절 통지를 이해하고 이의신청 초안을 직접 준비하려는 경우

What's inside

What's in this agent

1 agent

Outputs

What it produces

거절 사유를 평범한 말로 풀어 쓴 분석서(CARC·RARC 코드 해설 포함)

인용된 보험사 의료정책의 해당 조항과 커버리지 기준 발췌

정책 기준별로 어떤 임상 데이터가 그것을 충족하는지 정리한 근거 표

정책 문구와 임상 기록을 인용한 정식 이의신청서 초안

개인정보(PHI) 경계 점검 결과와 제출 전 사람이 확인할 사항 목록

Prerequisites

Before you start

거절 통지서 또는 EOB·ERA 원본 파일(PDF 또는 이미지) 1건 — 이건 반드시 필요합니다.

가능하면 관련 임상 기록·검사 결과·치료 이력. 환자 식별정보는 미리 가려서(redact) 주는 편이 안전합니다.

보험사 의료정책 문서 링크가 있으면 함께 제공(없으면 검색해서 찾습니다)

정책 검색을 위한 네트워크 접근과 파일 저장 권한 승인 — 호출할 때마다 따로 확인합니다.

제출 전에 초안을 검토하고 승인할 사람(의료진 또는 청구 관리자) 1명

Safety

What it can touch

Access

Files: scoped

Network: none

External API: yes

Be careful with

의료 자문이 아닙니다. 진단하지 않고 치료 방법을 추천하지 않습니다. 다루는 것은 행정·정책 준수 여부뿐입니다.

보험사 포털에 로그인해 이의신청을 대신 제출하지 않습니다. 제출은 반드시 사람이 검토하고 직접 합니다.

임상 기록을 고치거나 없는 소견을 만들어 넣지 않습니다. 제공된 기록에 실제로 있는 사실만 인용합니다.

환자 개인정보·의료정보(PHI)는 승인된 보안 경계 밖으로 내보내지 않으며, 무단 반출 징후가 있으면 그 자리에서 멈춥니다.

미국 보험사 청구 체계(EOB·ERA, CPT·ICD-10, payer medical policy)를 전제로 만들어졌습니다. 한국 건강보험 심사평가원 청구 절차와는 다릅니다.

이의신청이 받아들여진다고 보장하지 않습니다. 최종 승인 여부는 보험사 심사자가 결정합니다.

ONTOLOGY CHIPS

Operational experience and taste compatible with this agent

Hiring the agent and selecting an experience chip are separate decisions. Only verified exact-release matches appear, and none is purchased or attached automatically.

No publicly verified chip is available for this agent yet.

Sign in to create an attachment approval.

Viewing never purchases, attaches, or changes permissions.

Safety

Inspect everything before it runs

A security scan runs before publish or install, and Agentlas never hosts or proxies models — it runs on your own account and keys.